OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO* /
OFERTA WSPÓLNA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO*,
O KTÓREJ MOWA W ART. 14 UST. 1* / 2* USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R.
O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE
(DZ.U. z 2020 R. POZ. 1057 Z PÓŹN. ZM.)	
POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:
Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.
W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole.
Zaznaczenie „*”, np., „Oferta realizacji zadania publicznego*/Oferta wspólna realizacji zadania publicznego*”, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: „Oferta realizacji zadania publicznego* /Oferta wspólna realizacji zadania publicznego*”. 
I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie	
1. Organ administracji publicznej,
do którego jest adresowana oferta		
2. Rodzaj zadania publicznego		
II. Dane oferenta(-tów)	
1. Nazwa oferenta(-tów), forma prawna, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby, strona www, adres do korespondencji, adres e-mail, numer telefonu 	
	
2. Dane osoby upoważnionej do składania wyjaśnień dotyczących oferty (np. imię i nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej) 		
III. Opis zadania	
1. Tytuł zadania publicznego 		

	

2. Termin realizacji zadania publicznego 	Data
rozpoczęcia	 	Data
zakończenia		
3. Syntetyczny opis zadania (należy wskazać i opisać: miejsce realizacji zadania, grupę docelową, sposób rozwiązywania jej problemów/zaspokajania potrzeb, komplementarność z innymi działaniami podejmowanymi przez organizację lub inne podmioty)	
	
4. Plan i harmonogram działań na rok ………………. 
(należy wymienić i opisać w porządku logicznym wszystkie planowane w ofercie działania oraz określić ich uczestników i miejsce ich realizacji)	
Lp.	Nazwa działania	Opis	Grupa docelowa	Planowany termin realizacji	Zakres działania realizowany przez podmiot niebędący stroną umowy	

						

						
5. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego
(należy opisać: 
1)	co będzie bezpośrednim efektem (materialne „produkty” lub „usługi” zrealizowane na rzecz uczestników zadania) realizacji oferty? 
2)	jaka zmiana społeczna zostanie osiągnięta poprzez realizację zadania? 
3)	czy przewidywane jest wykorzystanie rezultatów osiągniętych w trakcie realizacji oferty w dalszych działaniach organizacji? – trwałość rezultatów zadania)	

	
6. Dodatkowe informacje dotyczące rezultatów realizacji zadania publicznego	
Nazwa rezultatu	Planowany poziom osiągnięcia
rezultatów (wartość
docelowa)	Sposób monitorowania rezultatów / źródło informacji o osiągnięciu wskaźnika	

			
IV. Charakterystyka oferenta 	
1. Informacja o wcześniejszej działalności oferenta, w szczególności w zakresie, którego dotyczy zadanie publiczne	
	
2. Zasoby kadrowe, rzeczowe i finansowe oferenta, które będą wykorzystane do realizacji zadania	

V. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego	
	
V.A Zestawienie kosztów realizacji zadania 
(w sekcji V-A należy skalkulować i zamieścić wszystkie koszty realizacji zadania niezależnie od źródła finansowania wskazanego w sekcji V-B)	

Lp.	
Rodzaj kosztu	
Rodzaj
miary	
Koszt
jednostkowy
[PLN]	
Liczba
jednostek	
Wartość [PLN]	

	

	
Razem	
Rok 1	
Rok 2	
Rok 3	

I.	
Koszty realizacji działań 	

I.1.	
Działanie 1	

	

	

I.1.1.	
Koszt 1	

	

	

I.1.2.	
Koszt 2	

	

	

...	
...	

	

	

I.2.	
Działanie 2	

	

	

I.2.1.	
Koszt 1	

	

	

I.2.2.	
Koszt 2	

	

	

...	
...	

	

	

I.3.	
Działanie 3	

	

	

I.3.1.	
Koszt 1	

	

	

I.3.2.	
Koszt 2	

	

	

...	
...	

	

	

Suma kosztów realizacji zadania 	

	

II. 	
Koszty administracyjne 	

II.1.	
Koszt 1	

	

	

II.2.	
Koszt 2	

	

	

...	
...	

	

	

Suma kosztów administracyjnych 	

	

Suma wszystkich kosztów realizacji zadania 	

	

V.B Źródła finansowania kosztów realizacji zadania 	

Lp.	
Źródło finansowania kosztów realizacji zadania	
Wartość [PLN]	
Udział [%]	

1. 	
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania 	
	
100 	

2.	
Planowana dotacja w ramach niniejszej oferty 	

3.	
Wkład własny	

3.1.	
Wkład własny finansowy 	

3.2.	
Wkład własny niefinansowy (osobowy i rzeczowy) 	

4.	
Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania 	

	

V.C Podział kosztów realizacji zadania pomiędzy oferentów	

Lp.	
Źródło finansowania kosztów realizacji zadania	
Wartość [PLN]	

Razem 	
Rok 1 	
Rok 2 	
Rok 3	

1.	
Oferent 1	

	

2.	
Oferent 2	

	

3.	
Oferent 3	

	

	
...	

	

Suma wszystkich kosztów realizacji zadania 	

	

	

VI. Inne informacje 	
1.	Deklaracja o zamiarze odpłatnego lub nieodpłatnego wykonania zadania publicznego. 	
2.	Działania, które w ramach realizacji zadania publicznego będą wykonywać poszczególni oferenci oraz sposób ich reprezentacji wobec organu administracji publicznej – w przypadku oferty wspólnej. 	
3.	Inne działania, które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty, w tym odnoszące się do kalkulacji przewidywanych kosztów oraz oświadczeń zawartych w sekcji VII.	

VII. Oświadczenia
Oświadczam(-my), że: 
1)	proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta(-tów); 
2)	pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego; 
3)	oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 
4)	oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne; 
5)	dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*; 
6)	wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 
7)	w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. 
.................................................................	Data ........................................................ 
.................................................................
.................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do składania oświadczeń
woli w imieniu oferentów)